广西开放大学健康与保险期末考试试卷与参考答案

广西开放大学《健康与保险》期末复习笔记

一、考试形式与题型分布

1. 考试形式

- 闭卷笔试，考试时间120分钟，满分100分。

- 题型包括：选择题、判断题、简答题、案例分析题。

2. 题型分值比例

- 单选题（20题 × 1分 = 20分）

- 多选题（5题 × 2分 = 10分）

- 判断题（10题 × 1分 = 10分）

- 简答题（4题 × 5分 = 20分）

- 案例分析题（2题 × 20分 = 40分）

二、核心知识点与考点总结

1. 健康与保险的基本概念

- 健康保险的定义

健康保险是以被保险人的身体为保险标的，对因疾病或意外伤害导致的医疗费用或收入损失提供经济保障的保险产品。

- 健康保险的分类

- 按保障范围：医疗费用保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险。

- 按保险期限：短期健康险（1年期）、长期健康险（如终身护理险）。

- 按投保方式：个人健康险、团体健康险。

- 健康保险与人寿保险的区别

| 对比项 | 健康保险 | 人寿保险 |

||--|-|

| 保障内容 | 医疗费用、疾病风险 | 死亡或生存风险 |

| 保费计算依据 | 健康风险、医疗成本 | 寿命表、死亡率 |

| 保险期限 | 短期为主（1年期） | 长期为主（如终身寿险） |

2. 健康保险产品与条款

- 常见健康保险产品

- 医疗保险：报销医疗费用（如住院医疗险、门诊险）。

- 重大疾病保险：确诊合同约定疾病后一次性赔付。

- 失能收入损失保险：因疾病或意外致残无法工作时提供收入补偿。

- 长期护理保险：为长期护理费用（如养老院费用）提供保障。

- 健康保险条款重点

- 等待期（观察期）：投保后一定时间内（如90天）发生的疾病不赔付。

- 免赔额：保险公司不赔付的部分（如年度免赔额1万元）。

- 赔付比例：通常为80%-100%（如社保报销后剩余部分按比例赔付）。

- 续保条件：短期健康险可能需重新核保，长期险保证续保。

3. 健康管理与风险控制

- 健康管理的定义与目标

- 定义：通过预防、监测、干预等手段，降低疾病发生率和医疗费用。

- 目标：提高健康水平、减少保险赔付风险。

- 健康管理策略

- 一级预防：健康教育、疫苗接种、生活方式干预（如戒烟限酒）。

- 二级预防：早期筛查（如癌症筛查）、定期体检。

- 三级预防：疾病康复管理、慢性病长期治疗（如糖尿病管理）。

- 保险公司的健康管理措施

- 提供健康咨询、体检优惠、疾病管理计划。

- 通过数据分析优化保险产品设计。

4. 保险法规与消费者权益

- 中国健康保险相关法规

- 《中华人民共和国保险法》（核心条款：如实告知义务、不可抗辩条款）。

- 《健康保险管理办法》（规范健康险产品设计、销售行为）。

- 消费者权益保护

- 如实告知义务：投保人需如实告知健康状况，否则可能导致拒赔。

- 犹豫期：投保后15日内可无条件退保（长期险）。

- 争议解决：协商、调解、仲裁或诉讼。

5. 案例分析题高频考点

- 典型案例类型

1. 保险条款争议：如等待期计算、疾病是否符合赔付条件。

2. 理赔纠纷：未如实告知、免赔额计算错误。

3. 健康管理方案设计：为特定人群（如老年人、慢性病患者）设计保险+健康管理方案。

- 答题技巧

- 分步骤分析：先明确问题，再结合法律条款或保险条款逐项解答。

- 结合案例细节：如“患者在等待期后第10天确诊疾病”，需说明是否符合赔付条件。

- 建议与改进：在案例分析中提出优化建议（如加强客户告知义务培训）。

三、高频选择题与参考答案

单选题

1. 健康保险的核心风险是（ ）

A. 死亡风险

B. 健康风险

C. 投资风险

D. 失业风险

答案：B

2. 以下哪项属于长期健康保险？（ ）

A. 一年期住院医疗险

B. 终身护理保险

C. 意外伤害险

D. 重疾险（消费型）

答案：B

多选题

1. 健康管理的一级预防措施包括（ ）

A. 疫苗接种

B. 糖尿病筛查

C. 戒烟干预

D. 癌症术后康复

答案：A、C

判断题

1. 健康保险的投保人无需履行如实告知义务。（ ）

答案：×（需如实告知健康状况）

2. 长期护理保险主要保障因疾病导致的长期护理费用。（ ）

答案：√

四、简答题参考答案

1. 简述健康保险与社会保险的区别。

- 保障主体不同：健康保险由商业保险公司提供，社会保险（如医保）由政府主导。

- 资金来源不同：健康保险由个人或企业缴费，社会保险由国家、单位、个人共同承担。

- 保障范围不同：健康保险覆盖范围更广（如高端医疗），社会保险以基本医疗保障为主。

2. 说明健康保险的“等待期”条款作用。

- 作用：

1. 防止投保人带病投保（逆选择）。

2. 给保险公司时间核查被保险人健康状况。

3. 避免因投保前已存在的疾病引发理赔纠纷。

五、案例分析题示例

案例：等待期争议

背景：

张女士购买某重疾险，等待期为90天。她在投保后第85天确诊乳腺癌，保险公司以“在等待期内发病”为由拒赔。张女士认为确诊在等待期后，要求赔付。

问题：

1. 保险公司的拒赔是否合理？

2. 张女士应如何维护权益？

参考答案：

1. 合理性分析：

- 根据条款，等待期通常指“自合同生效日起至约定天数内发生的疾病”。

- 若乳腺癌的发病时间（如肿瘤形成时间）在等待期内，保险公司拒赔合理。

- 需通过医学证据判断疾病是否在等待期内已存在。

2. 维权建议：

- 要求保险公司提供拒赔依据（如医学鉴定）。

- 若认为保险公司证据不足，可申请仲裁或诉讼。

- 保留与保险公司的沟通记录，作为法律依据。

六、复习建议

1. 重点章节：健康管理策略、保险条款、法规与消费者权益。

2. 高频考点：等待期、如实告知义务、保险产品分类、健康管理三级预防。

3. 案例分析：结合法律条款和保险合同条款分析，注意逻辑清晰、分点作答。

祝考试顺利！